随着社会主义市场经济体制建立的不断完善 ,社会保障制度的进一步完善已成为能否顺利地完成 “十一五规划 ”“全面实现小康社会 ” 的重要条件。江泽民总书记在党的十五次代表大会的报告中再一次明确指出 : 要 “ 积极推进各项配套改革。”“ 建立社会保障体系,实行社会统筹与个人帐户相结合的养老、医疗保险制度,完善失业保险和社会救济制度,提供最基本的社会保障。”社会保障是国家和社会对社会成员在生、老、病、死、伤、残、丧失劳动力或因自然灾害面临生活困难时给予的物质帮助 , 以此来保障每个公民的基本生活需要和维持劳动力再生产而建立的一种制度,它是使每个公民在社会生活中都有安全感的一种安全保护措施,能使整个社会呈现稳定的局面。

社会保障的主要功能,就是建立以社会化为标志的生活安全网,来消除竞争机制运行过程中产生的社会不安定因素及其所引起的社会震动,它的作用就在于通过救助、扶贫和扶持经济开发等措施,调节收入的过大差距,以缓和社会成员之间可能出现的矛盾。并通过社会保障的各种措施 , 增进公民的健康水平,提高其文化素质和生活质量,进而促进劳动力的合理流动和市场经济的健康发展。因此说 , 社会保障是维护社会化大生产、促进生产力发展的必不可少的手段 ,也是促进社会安定团结、使社会发展进入良性循环的社会稳 定机制的调节机制。

医疗社会保险,是指社会劳动者因病、受伤等原因需要诊断、检查和治疗时,由国家和社会为其提供必要的医疗服务和物质帮助的一种社会保障制度。全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是:建立适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力, 保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着 " 基本水平、广泛覆盖、 双方负担、统账结合 " 的基本原则 ,实现三个转变, 即由福利型转变为保险型,由包揽型转变为分担型,由自保型转变为互济型。其次, 以自愿的原则 , 发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的 , 包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式,是基本医疗保险的有力补充 ,也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始 ,在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社 会医疗保险制度。1996年在全国 57 个城市扩大试点 。1998 年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (简称《决定》)发布以来 ,1999 年、2000年,国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险 政策体系,已初步形成以《决定》为主体 , 以 10 多个密切相关配套政策为支撑的政策体系 , 这标志我国基本医疗保险 的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保 险制度改革提供了统一的政策依据。目前国家以建立和完善 城镇职工基本医疗保险制度为核心 , 在扩大覆盖范围、提高 社会化服务水平、完善基础管理的基础上 ,建立多层次的城 镇医疗保险体系 , 根据人口和经济特征 , 通过多种形式解决医疗风险 ,满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

     我市自实行职工医疗社会保险制度以来 ,通过不断改革, 逐步建立起与市场经济体制相适应的,医疗保险费用由国家、企业、个人三方面合理负担的 , 社会统筹和个人帐户 相结合的 , 履盖城镇 59 万人的医疗保险制度。但仍没有消除其固有模式下带来的种种弊端。 " 十一五 " 时期是扬州围绕"富民强市" 、 " 建设名城"和"两个率先"目标,全面 建成小康社会的关键时期, 迫切需要我们尽快进一步完善我市的医疗社会保障制度。另一方面,我市经济发展速度不快,地区间发展也不平衡,这又制约了我市保障制度的建立与完善,特别是遗留下来的各种问题,又给我市社会保障制度的改革带来了重重困难。进一步完善和建立起适应我市社会主义市场经济发展,能够切实保障公民基本生活权利的新型社 会保障体系,是构建和谐扬州的基本要求。

当前我市的医保存在三个方面的主要问题,外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整 ; 内部问题是医保社会化服务水平还不高 ;医疗药品及医疗项目支付比例缺乏科学合理评估 ; 管理人员的业务水平有待提高 , 配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。为保障参保职工基本医疗和适应医疗科技进步的客观需要, 规范和统 一全省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准 , 江苏省有关部门制定了《江苏省基本医疗保险和工伤 保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服 务设施范围及支付标准》,但到目前为止还未在我市得到具 体落实 , 目前我市实行的"医保诊疗项目和医疗服务设施范 围及支付标准"与江苏省有关规定距离较大,这势必影响参 保者对医保政策的信任感和可信性,客观上也影响参保人基本医疗权利的享受。

为进一步完善我市职工基本医疗保险制度 , 切实保障民众身体健康 , 提高全民素质建议如下 :

    一、在建立我市的社会医疗保障体系过程中 ,必须坚持正确处理国家、集体和社会成员三者的关系;同时,要从我市的市情出发 , 按照地方风俗、民族传统、经济和文化发展水平和特点,建立适应我市市场经济的社会医疗保障体系。

二、医疗保险制度的改革涉及到许多群体利益关系的调整 , 宜采取渐进式的改革方式,负担不能过重,标准不能过高、推进速度不能过急。

三、要结合我市实际,认真做好我市未来一个时期内经济、人口与社会保险三者的发展状况的测算工作,以便科学确定合理和适度的社会保障水平。在统筹国家财政和企业负担 ,个人缴纳的基础上,按照江苏省有关医保政策规定,聘请相关医学专家研究讨论,制定出合理的我市职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。

四、要保障基本医疗 , 既要使劳动者在患病时能够得到 基本保障 , 不会因病陷入贫困无助的境地,又要将这种保障 水平控制在政府和企业可以承受的范围内。

五、个人承担适当的经济责任,通过建立医疗保险个人帐户 , 个人自付部分医疗费用等形式,改变医疗费吃"大锅饭"的状况。

六、建立对职工个人医疗费用的有效制约机制 , 减少浪费 。职工就医,必须出示由医疗保险机构统一制发的带本人照片的医疗卡。医疗费用首先从个人医疗帐户支付 ; 个人医疗帐户不足支付时,可由社会统筹医疗基金中支付,但个人仍要负担一定比例 。个人负担比例可随费用的升高而降低。

七、加强对医疗机构的管理和监督 , 建立定点医疗制度 , 促使定点医疗单位通过合理竞争,提高医疗质量, 改善服务态度 , 合理检查、合理用药 ,降低医疗费用。政府有关部门和医疗保险机构要对定点医疗和定点销售药品单位进行资格审定和定期检查。

八、要加大宣传力度,充分利用广大人民群众喜闻乐见的多种形式,广泛宣传社会医疗保障制度改革的方针、政策、指导思想、目标、方式和重大意义,让广大人民群众去认识它、理解它、支持它,为我市社会保障制度的改革创造良好的舆论环境。

九、要加快立法速度,以法律的形式来规范国家、社会医疗保障职能部门、企业和职工个人之间的权利和义务,以及各项社会医疗保险费缴纳比例和社会保险金给付标准的确定、调整,社会保障机构的设置、职能、工作程序,各项社会保险基金的管理与投资运营的原则和办法,社会保险管理费用的提取比例、使用范围与开支办法等, 使各项社会保 障事业的运行法制化、规范化。

十、注重社会医疗保障工作专门人才的培养 , 尽快建立一支高素质、懂业务、会管理的社会保障工作的专业人员队伍,为我市社会保障事业的繁荣与发展提供有生力量。